فقدان الشهية العصابي... مضاعفات تؤدي إلى عجز القلب
فقدان الشهية العصابي... مضاعفات تؤدي إلى عجز القلب
معايير محددة للتشخيص ونظام غذائي مقنن للعلاج
د. عبد الحفيظ يحيى خوجة
اضطرابات الأكل نمط غير طبيعي من أنماط الأكل تؤدي إلى مشكلات صحية، وهي تمثل العلاقة بين الحالة النفسية والرغبة الشديدة في تناول الطعام أو العزوف عنه.
اختلال عادات الطعام
أهم ما يميز هذه الاضطرابات وجود اختلال مزمن لعادات تناول الطعام وسلوكيات المحافظة على الوزن، ما يؤثر سلباً على الحالة الغذائية وإعاقة الصحة الجسمانية والوظائف النفسية الاجتماعية.
فما النمط الطبيعي للأكل؟ وما اضطرابات الأكل وأنواعها؟ وكيف يتم التعامل معها؟
التقت «صحتك» الدكتور خالد بن علي المدني، استشاري التغذية العلاجية نائب رئيس الجمعية السعودية للعلوم البيئية عضو مجلس إدارة الجمعية السعودية للغذاء والتغذية، ليجيب عن هذه التساؤلات، فعرَّف سلوكيات الأكل الطبيعية بأنها هي الحالة التي يمكن من خلالها القيام بالوظائف الطبيعية التالية:
- الأكل عند الإحساس بالجوع والامتناع عنه عند الشعور بالشبع.
- القدرة على اختيار الطعام والكمية المتناولة.
- التمييز بين الإفراط والتقليل في تناول الطعام بحيث يكون واضحاً بناءً على الشعور بالتوازن في الجسم.
- القدرة على المرونة بالنسبة إلى جدول مواعيد الأكل. فعادةً ما تكون هناك ثلاث وجبات أساسية يومياً، وقد يتناول الفرد وجبة أو وجبتين خفيفتين بين الوجبات الأساسية.
- السماح للنفس بالأكل (في حالة الشهية الطبيعية) قطعة من الشوكولاته، أو الآيس كريم، أو الحلوى، أو الفاكهة بكميات مقبولة.
أنواع اضطرابات الأكل
• فقدان الشهية العصابي «Anorexia Nervosa (AN)»: على الرغم من أنه يشكل 4 في المائة من اضطرابات الأكل فإن مضاعفاته خطيرة قد تصل إلى عجز القلب والوفاة عند إهمال العلاج. وعليه، ففي هذا الموضوع سوف نتناول هذا النوع بالتفصيل:
• النهام العصابي «Bulimia Nervosa (BN)»: ونسبته 18 في المائة.
• اضطراب التهام الأكل «Binge Eating Disorder (BED)»: ونسبته 45 في المائة.
• اضطرابات الأكل الأخرى «Other Eating Disorders (OED)»: ونسبته 33 في المائة.
فقدان الشهية العصابي
يقول الدكتور خالد المدني إن فقدان الشهية العصابي «(Anorexia Nervosa (AN))» يسمى أيضاً (القهم العصابي) يمثل 4 في المائة من مجموع اضطرابات الأكل، وأنه يحدث غالباً (أكثر من 90 في المائة) لدى الفتيات في سن المراهقة، حين تفكر الفتاة في أن وزنها يزيد على الوزن الطبيعي، أو نتيجة ضغوط المدرب الرياضي على الفتيات الرياضيات للمحافظة على الوزن، خصوصاً في رياضات الجمباز أو الباليه أو ألعاب القوى، حيث يُعد وزن الجسم الرياضي مهماً للأداء الجيد، فتحاول ممارسة نوع من التقيد الشديد في كمية الغذاء الذي تتناوله، والتجنب الشديد للأطعمة عالية السعرات الحرارية مثل الدهون. وتستمر هذه الحال إلى أن تصل الفتاة إلى الدرجة التي تكره فيها الأكل تماماً، وينقص وزنها تدريجياً إلى الحد الذي يهدد حياتها في بعض الأحيان.
يكثر حدوث المرض عند نوع معين من الفتيات ممن يعانين من بعض السمات الوسواسية أو الهستيرية. وعندما تتعرض مثل هؤلاء الفتيات لبعض الضغوط النفسية أو الإحباطات، فإن أعراض المرض تبدأ في الظهور؛ حيث يحدث اضطراب لصورة الجسم لدى الفتاة، بحيث تتصور أن جسمها ممتلئ دائماً على الرغم من أن الآخرين يرونها شديدة النحافة.
التشخيص
يضيف الدكتور المدني أنه قد حُددت معايير لتشخيص فقدان الشهية العصابي بحيث يقل الوزن عن 15 في المائة من الوزن الطبيعي للجسم، أو أن يكون مؤشر كتلة الجسم (BMI) يساوي أو أقل من 17.5 بالنسبة للبالغين. وقد قسمت الرابطة الأميركية فقدان الشهية العصابي إلى نوعين فرعيين هما:
- النوع الأول: التقييد Restriction، حيث لا يحدث عادةً في حالة فقدان الشهية العصابي أي حدوث لسلوكيات النهم ثم إفراغ الأمعاء بالمسهلات أو التقيؤ الذاتي، أو تناول مدرات البول والحقنة الشرجية.
- النوع: الثاني: النهم ثم الإفراغ Bing-Purging، حيث يحدث عادة في حالة فقدان الشهية العصابي أي حدوث لسلوكيات النهم ثم إفراغ الأمعاء بالمسهلات أو التقيؤ الذاتي، أو تناول مدرات البول، أو الحقنة الشرجية.
ويعلق الدكتور خالد المدني على معايير التشخيص الصادرة من الدليل الإحصائي لتشخيص الاضطرابات العقلية (DSM) الخاصة بفقدان الشهية العصابي (انظر الجدول المرفق) بأنها تظهر مستوى الحد الأدنى لشدة الحالة المرضية الذي يعتمد على مؤشر كتلة الجسم. وقد يعكس زيادة مستوى شدة الحالة على الأعراض الإكلينيكية، ودرجة الإعاقة الوظيفية، والاحتياج إلى المراقبة. ويمكن تقييم مستوى الحد الأدنى لشدة الحالة المرضية كالتالي:
• الحالة البسيطة: يكون مؤشر كتلة الجسم يساوي 17 أو أكثر.
• الحالة المتوسطة: يكون مؤشر كتلة الجسم ما بين 16 و16.99.
• الحالة الشديدة: يكون مؤشر كتلة الجسم ما بين 15 و15.99.
• الحالة القصوى: يكون مؤشر كتلة الجسم أقل من 15.
التنظيم الغذائي لعلاج المرضى
كيف يتم التنظيم الغذائي لمرضى فقدان الشهية العصابي؟
• أهداف التنظيم الغذائي. يجيب الدكتور المدني أن التنظيم الغذائي لمرضى فقدان الشهية العصابي يهدف إلى ما يلي:
- إعادة الوظائف الفسيولوجية الطبيعية وذلك من خلال تصحيح عملية التجويع والتغيرات المشاركة والتي تشمل عدم توازن الإلكتروليتات (المنحلات) Electrolytes، وانخفاض سرعة ضربات القلب، وانخفاض ضغط الدم.
- تجنب حدوث متلازمة إعادة الإطعام (Refeeding Syndrome)، مع تجنب حدوث التغذية بصورة ناقصة وغير كافية underfeeding نتيجة الحصر الشديد من معدل الإطعام وقد تحتاج الحالة إلى نظام غذائي تدريجياً مع تجنب تناول نسبة عالية من السعرات الحرارية من الكربوهيدرات.
- مراقبة الوزن والنمو للحصول على أهداف مقبولة؛ وذلك بتعزيز زيادة الوزن داخل المراكز العلاجية، من نصف كيلوغرام إلى كيلوغرام ونصف الكيلوغرام أسبوعياً، ونحو نصف كيلوغرام أسبوعياً في حالة المكوث بالمنزل، وذلك للوصول إلى مؤشر كتلة الجسم الصحي.
- تعزيز العلاج النفسي من المختصين، والعلاج الطبي من الأطباء وذلك باستعمال الأدوية لحماية القلب، والسوائل، والإلكتروليتات، والتي تعد هامة في هذه المرحلة العلاجية.
- تقييم حدوث الالتهاب، والتقيؤ، أو استعمال مسهلات أو مدرات للبول.
- يظهر على مريض فقدان الشهية العصابي الموافقة على العلاج الإلزامي الضروري من أجل المحافظة على الحياة. ومع ذلك يرفض الإطعام بالقوة؛ حيث يعد الرفض لتناول الطعام جزءاً من الحالة المرضية، وبالتالي يعد تعزيز سلوكيات الأكل بصورة طبيعية أفضل.
- التنسيق للتقييم الغذائي والاستشارات مع الفريق العلاجي للخطة العلاجية.
- تعزيز حدوث الدورة الشهرية بصورة طبيعية لصغار النساء.
- دعم صحة العظام.
• توصيات غذائية. يوصي الدكتور المدني أن يشمل النظام الغذائي ما يلي:
- البدء بتعويض السوائل، ثم تكون بداية السعرات الحرارية بحدود 30 إلى 40 سعراً حرارياً/ كيلوغرام من الوزن (نحو 1000 إلى 1600 سعر حراري يومياً) والزيادة حسب الاحتمال.
- تعزيز زيادة الوزن أسبوعياً تدريجياً، وإحراز زيادة في التناول لغاية 70 إلى 100 سعر حراري/ كيلوغرام لبعض المرضى.
- تقديم وجبات جذابة ومستساغة في كمية صغيرة مع ملاحظة نوعية الطعام المفضل.
- يفضل تقديم وجبات صغيرة مع زيادة عدد التناول، وتشجيع التنوع.
- يحتاج بناء البروتينات فترة زمنية طويلة؛ فقد لا يتم توافر البروتينات الكاملة لأنسجة الجسم بعد.
- الاستنزاف حتى يعود الوزن إلى وزن الجسم الطبيعي، وتؤدي المراقبة إلى تحسين مستوى الألبومين ونيتروجين يوريا الدم.
- مراقبة مستويات الكوليسترول بالمصل؛ حيث يرتبط انخفاض نسبة الكوليسترول بحدوث حالات الانتحار.
- مساعدة المريض لاستعادة العادات الطبيعية للأكل، وكذلك مساعدته فى قياس وتسجيل الأطعمة المتناولة، ثم بعد ذلك تدريجياً تعليمه على كيفية تناول الغذاء الصحي المتوازن.
- قد يكون من المفيد تجنب الكافيين؛ تفادياً لتأثيره المنبه والمدر للبول.
- قد يحتاج المريض لبعض المكملات الغذائية من الفيتامينات والمعادن مثل الزنك وغيره من المغذيات.
- قد يحتاج المريض للمحافظة على الوزن تناول من 40 إلى 60 سعراً حرارياً/ كيلوغرام من الوزن.
فقدان الشهية العصابي يحدث غالباً لدى الفتيات في سن المراهقة
التأهيل ودرء المضاعفات
• التأهيل الغذائي للمريض. وهو يعتمد على العلاج بالسوائل المحتوية على الإلكتروليتات (المنحلات) Electrolytes، وقد يحتاج المريض إلى التغذية الوريدية. وأثناء فترة العلاج يعطى وجبات خفيفة من عصير الفواكه واللبن الذي يحتوي على عناصر غذائية إضافية كبعض الفيتامينات والأملاح المعدنية. وتزداد كمية الوجبات بالتدريج، وتضاف إليها أغذية تقليدية كاللحوم، والبيض، والفواكه... إلخ.
• العلاج النفسي. وهو يبدأ بعملية تشخيص للاضطرابات النفسية المختفية، والصراعات والإحباطات المتراكمة، وذلك من خلال جلسات نفسية علاجية تزداد في عمقها شيئاً فشيئاً.
• هل هناك مضاعفات لفقدان الشهية العصابي إذا أهمل علاجه؟
يجيب الدكتور خالد المدني بأن عدم معالجة فقدان الشهية العصابي يؤدي في آخر الأمر إلى عوز في الطاقة والمغذيات الأخرى التي يحتاج إليها الجسم للقيام بوظائفه الطبيعية. وبالتالي يستخدم الجسم الدهون المخزونة والأنسجة الأخرى مثل العضلات والأعضاء بوصفها مصدراً للطاقة، وذلك للمحافظة على وظائف المخ ووظائف الجسم الحيوية. وسوف يؤدي أيضاً إلى توقف أو تخفيض وظائف الجسم غير الحيوية للمحافظة على الطاقة. ويمكن أن يؤدي عدم توازن الإلكتروليتات إلى فشل القلب والوفاة.
الشرق الأوسط
معايير محددة للتشخيص ونظام غذائي مقنن للعلاج
د. عبد الحفيظ يحيى خوجة
اضطرابات الأكل نمط غير طبيعي من أنماط الأكل تؤدي إلى مشكلات صحية، وهي تمثل العلاقة بين الحالة النفسية والرغبة الشديدة في تناول الطعام أو العزوف عنه.
اختلال عادات الطعام
أهم ما يميز هذه الاضطرابات وجود اختلال مزمن لعادات تناول الطعام وسلوكيات المحافظة على الوزن، ما يؤثر سلباً على الحالة الغذائية وإعاقة الصحة الجسمانية والوظائف النفسية الاجتماعية.
فما النمط الطبيعي للأكل؟ وما اضطرابات الأكل وأنواعها؟ وكيف يتم التعامل معها؟
التقت «صحتك» الدكتور خالد بن علي المدني، استشاري التغذية العلاجية نائب رئيس الجمعية السعودية للعلوم البيئية عضو مجلس إدارة الجمعية السعودية للغذاء والتغذية، ليجيب عن هذه التساؤلات، فعرَّف سلوكيات الأكل الطبيعية بأنها هي الحالة التي يمكن من خلالها القيام بالوظائف الطبيعية التالية:
- الأكل عند الإحساس بالجوع والامتناع عنه عند الشعور بالشبع.
- القدرة على اختيار الطعام والكمية المتناولة.
- التمييز بين الإفراط والتقليل في تناول الطعام بحيث يكون واضحاً بناءً على الشعور بالتوازن في الجسم.
- القدرة على المرونة بالنسبة إلى جدول مواعيد الأكل. فعادةً ما تكون هناك ثلاث وجبات أساسية يومياً، وقد يتناول الفرد وجبة أو وجبتين خفيفتين بين الوجبات الأساسية.
- السماح للنفس بالأكل (في حالة الشهية الطبيعية) قطعة من الشوكولاته، أو الآيس كريم، أو الحلوى، أو الفاكهة بكميات مقبولة.
أنواع اضطرابات الأكل
• فقدان الشهية العصابي «Anorexia Nervosa (AN)»: على الرغم من أنه يشكل 4 في المائة من اضطرابات الأكل فإن مضاعفاته خطيرة قد تصل إلى عجز القلب والوفاة عند إهمال العلاج. وعليه، ففي هذا الموضوع سوف نتناول هذا النوع بالتفصيل:
• النهام العصابي «Bulimia Nervosa (BN)»: ونسبته 18 في المائة.
• اضطراب التهام الأكل «Binge Eating Disorder (BED)»: ونسبته 45 في المائة.
• اضطرابات الأكل الأخرى «Other Eating Disorders (OED)»: ونسبته 33 في المائة.
فقدان الشهية العصابي
يقول الدكتور خالد المدني إن فقدان الشهية العصابي «(Anorexia Nervosa (AN))» يسمى أيضاً (القهم العصابي) يمثل 4 في المائة من مجموع اضطرابات الأكل، وأنه يحدث غالباً (أكثر من 90 في المائة) لدى الفتيات في سن المراهقة، حين تفكر الفتاة في أن وزنها يزيد على الوزن الطبيعي، أو نتيجة ضغوط المدرب الرياضي على الفتيات الرياضيات للمحافظة على الوزن، خصوصاً في رياضات الجمباز أو الباليه أو ألعاب القوى، حيث يُعد وزن الجسم الرياضي مهماً للأداء الجيد، فتحاول ممارسة نوع من التقيد الشديد في كمية الغذاء الذي تتناوله، والتجنب الشديد للأطعمة عالية السعرات الحرارية مثل الدهون. وتستمر هذه الحال إلى أن تصل الفتاة إلى الدرجة التي تكره فيها الأكل تماماً، وينقص وزنها تدريجياً إلى الحد الذي يهدد حياتها في بعض الأحيان.
يكثر حدوث المرض عند نوع معين من الفتيات ممن يعانين من بعض السمات الوسواسية أو الهستيرية. وعندما تتعرض مثل هؤلاء الفتيات لبعض الضغوط النفسية أو الإحباطات، فإن أعراض المرض تبدأ في الظهور؛ حيث يحدث اضطراب لصورة الجسم لدى الفتاة، بحيث تتصور أن جسمها ممتلئ دائماً على الرغم من أن الآخرين يرونها شديدة النحافة.
التشخيص
يضيف الدكتور المدني أنه قد حُددت معايير لتشخيص فقدان الشهية العصابي بحيث يقل الوزن عن 15 في المائة من الوزن الطبيعي للجسم، أو أن يكون مؤشر كتلة الجسم (BMI) يساوي أو أقل من 17.5 بالنسبة للبالغين. وقد قسمت الرابطة الأميركية فقدان الشهية العصابي إلى نوعين فرعيين هما:
- النوع الأول: التقييد Restriction، حيث لا يحدث عادةً في حالة فقدان الشهية العصابي أي حدوث لسلوكيات النهم ثم إفراغ الأمعاء بالمسهلات أو التقيؤ الذاتي، أو تناول مدرات البول والحقنة الشرجية.
- النوع: الثاني: النهم ثم الإفراغ Bing-Purging، حيث يحدث عادة في حالة فقدان الشهية العصابي أي حدوث لسلوكيات النهم ثم إفراغ الأمعاء بالمسهلات أو التقيؤ الذاتي، أو تناول مدرات البول، أو الحقنة الشرجية.
ويعلق الدكتور خالد المدني على معايير التشخيص الصادرة من الدليل الإحصائي لتشخيص الاضطرابات العقلية (DSM) الخاصة بفقدان الشهية العصابي (انظر الجدول المرفق) بأنها تظهر مستوى الحد الأدنى لشدة الحالة المرضية الذي يعتمد على مؤشر كتلة الجسم. وقد يعكس زيادة مستوى شدة الحالة على الأعراض الإكلينيكية، ودرجة الإعاقة الوظيفية، والاحتياج إلى المراقبة. ويمكن تقييم مستوى الحد الأدنى لشدة الحالة المرضية كالتالي:
• الحالة البسيطة: يكون مؤشر كتلة الجسم يساوي 17 أو أكثر.
• الحالة المتوسطة: يكون مؤشر كتلة الجسم ما بين 16 و16.99.
• الحالة الشديدة: يكون مؤشر كتلة الجسم ما بين 15 و15.99.
• الحالة القصوى: يكون مؤشر كتلة الجسم أقل من 15.
التنظيم الغذائي لعلاج المرضى
كيف يتم التنظيم الغذائي لمرضى فقدان الشهية العصابي؟
• أهداف التنظيم الغذائي. يجيب الدكتور المدني أن التنظيم الغذائي لمرضى فقدان الشهية العصابي يهدف إلى ما يلي:
- إعادة الوظائف الفسيولوجية الطبيعية وذلك من خلال تصحيح عملية التجويع والتغيرات المشاركة والتي تشمل عدم توازن الإلكتروليتات (المنحلات) Electrolytes، وانخفاض سرعة ضربات القلب، وانخفاض ضغط الدم.
- تجنب حدوث متلازمة إعادة الإطعام (Refeeding Syndrome)، مع تجنب حدوث التغذية بصورة ناقصة وغير كافية underfeeding نتيجة الحصر الشديد من معدل الإطعام وقد تحتاج الحالة إلى نظام غذائي تدريجياً مع تجنب تناول نسبة عالية من السعرات الحرارية من الكربوهيدرات.
- مراقبة الوزن والنمو للحصول على أهداف مقبولة؛ وذلك بتعزيز زيادة الوزن داخل المراكز العلاجية، من نصف كيلوغرام إلى كيلوغرام ونصف الكيلوغرام أسبوعياً، ونحو نصف كيلوغرام أسبوعياً في حالة المكوث بالمنزل، وذلك للوصول إلى مؤشر كتلة الجسم الصحي.
- تعزيز العلاج النفسي من المختصين، والعلاج الطبي من الأطباء وذلك باستعمال الأدوية لحماية القلب، والسوائل، والإلكتروليتات، والتي تعد هامة في هذه المرحلة العلاجية.
- تقييم حدوث الالتهاب، والتقيؤ، أو استعمال مسهلات أو مدرات للبول.
- يظهر على مريض فقدان الشهية العصابي الموافقة على العلاج الإلزامي الضروري من أجل المحافظة على الحياة. ومع ذلك يرفض الإطعام بالقوة؛ حيث يعد الرفض لتناول الطعام جزءاً من الحالة المرضية، وبالتالي يعد تعزيز سلوكيات الأكل بصورة طبيعية أفضل.
- التنسيق للتقييم الغذائي والاستشارات مع الفريق العلاجي للخطة العلاجية.
- تعزيز حدوث الدورة الشهرية بصورة طبيعية لصغار النساء.
- دعم صحة العظام.
• توصيات غذائية. يوصي الدكتور المدني أن يشمل النظام الغذائي ما يلي:
- البدء بتعويض السوائل، ثم تكون بداية السعرات الحرارية بحدود 30 إلى 40 سعراً حرارياً/ كيلوغرام من الوزن (نحو 1000 إلى 1600 سعر حراري يومياً) والزيادة حسب الاحتمال.
- تعزيز زيادة الوزن أسبوعياً تدريجياً، وإحراز زيادة في التناول لغاية 70 إلى 100 سعر حراري/ كيلوغرام لبعض المرضى.
- تقديم وجبات جذابة ومستساغة في كمية صغيرة مع ملاحظة نوعية الطعام المفضل.
- يفضل تقديم وجبات صغيرة مع زيادة عدد التناول، وتشجيع التنوع.
- يحتاج بناء البروتينات فترة زمنية طويلة؛ فقد لا يتم توافر البروتينات الكاملة لأنسجة الجسم بعد.
- الاستنزاف حتى يعود الوزن إلى وزن الجسم الطبيعي، وتؤدي المراقبة إلى تحسين مستوى الألبومين ونيتروجين يوريا الدم.
- مراقبة مستويات الكوليسترول بالمصل؛ حيث يرتبط انخفاض نسبة الكوليسترول بحدوث حالات الانتحار.
- مساعدة المريض لاستعادة العادات الطبيعية للأكل، وكذلك مساعدته فى قياس وتسجيل الأطعمة المتناولة، ثم بعد ذلك تدريجياً تعليمه على كيفية تناول الغذاء الصحي المتوازن.
- قد يكون من المفيد تجنب الكافيين؛ تفادياً لتأثيره المنبه والمدر للبول.
- قد يحتاج المريض لبعض المكملات الغذائية من الفيتامينات والمعادن مثل الزنك وغيره من المغذيات.
- قد يحتاج المريض للمحافظة على الوزن تناول من 40 إلى 60 سعراً حرارياً/ كيلوغرام من الوزن.
فقدان الشهية العصابي يحدث غالباً لدى الفتيات في سن المراهقة
التأهيل ودرء المضاعفات
• التأهيل الغذائي للمريض. وهو يعتمد على العلاج بالسوائل المحتوية على الإلكتروليتات (المنحلات) Electrolytes، وقد يحتاج المريض إلى التغذية الوريدية. وأثناء فترة العلاج يعطى وجبات خفيفة من عصير الفواكه واللبن الذي يحتوي على عناصر غذائية إضافية كبعض الفيتامينات والأملاح المعدنية. وتزداد كمية الوجبات بالتدريج، وتضاف إليها أغذية تقليدية كاللحوم، والبيض، والفواكه... إلخ.
• العلاج النفسي. وهو يبدأ بعملية تشخيص للاضطرابات النفسية المختفية، والصراعات والإحباطات المتراكمة، وذلك من خلال جلسات نفسية علاجية تزداد في عمقها شيئاً فشيئاً.
• هل هناك مضاعفات لفقدان الشهية العصابي إذا أهمل علاجه؟
يجيب الدكتور خالد المدني بأن عدم معالجة فقدان الشهية العصابي يؤدي في آخر الأمر إلى عوز في الطاقة والمغذيات الأخرى التي يحتاج إليها الجسم للقيام بوظائفه الطبيعية. وبالتالي يستخدم الجسم الدهون المخزونة والأنسجة الأخرى مثل العضلات والأعضاء بوصفها مصدراً للطاقة، وذلك للمحافظة على وظائف المخ ووظائف الجسم الحيوية. وسوف يؤدي أيضاً إلى توقف أو تخفيض وظائف الجسم غير الحيوية للمحافظة على الطاقة. ويمكن أن يؤدي عدم توازن الإلكتروليتات إلى فشل القلب والوفاة.
الشرق الأوسط