تضخم البروستات.. التدخل الجراحي قد يكون الحل النهائي!
تضخم البروستات.. التدخل الجراحي قد يكون الحل النهائي!
العلاج بالقسطرة الإشعاعية تقنية واعدة لا تزال في التجارب البحثية
د. صالح بن صالح
تضخم البروستات الحميد يحدث عند الرجال عادة بعد سن الأربعين ويؤدي إلى تضييق بطيء في مجرى البول مسبباً صعوبة في التبول، وهناك إحصائيات عالمية تشير الى أن تضخم البروستات يصيب الملايين من الرجال الذين تجاوزوا 50 سنة من العمر وبنسبة تصل الى حوالي 40% بعد سن الستين و90% بعد سن الخامسة والثمانين. ومع التقدم الطبي الهائل في المعالجات الطبية بالعقاقير لهذا الاعتلال الا ان نسبة من الرجال ينتهي بهم الحال الى التدخل الجراحي اما نتيجة لفشل المعالجة الدوائية في الحد من الأعراض البولية او نتيجة لحدوث مضاعفات مرتبطة بضعف تدفق البول او بسبب رغبة البعض الاستغناء عن تناول العقاقير المعالجة لهذه الحالة. وقد نتج عن التقدم الطبي التقني السريع دخول العديد من التقنيات العلاجية الحديثة والتي يلجأ لها عند فشل الجانب الدوائي وبعضها يتم بواسطة التخدير الموضعي عن طريق جراح المسالك البولية، وفي الآونة الأخيرة كثر الحديث عن تقنية جديدة يتم اجراؤها عن طريق الأشعة التداخلية بالقسطرة، وقد رأينا ان تكون محور حديث هذا العدد من الصفحة الطبية لتنوير القارئ الكريم بما لها وماعليها.
وبنفس مبدأ عمليات القسطرة الإشعاعية لعلاج اورام الرحم الليفية تقوم فكرة هذه الطريقة في علاج تضخم البروستات الحميد والتي نشر اول وصف لها عام 2008م، حيث يتم إغلاق الشرايين المغذية للغدة عن طريق حقن حبيبات طبية صغيرة بالقسطرة لسد التروية للجزء المتصخم في البروستات مما يساعد علي ضمور هذا التضخم وتراجع الاعراض المرضية. ويتميز العلاج عن طريق الحقن بالقسطرة التداخلية (مثل كل العمليات التي تتم عن طريق القسطرة العلاجية) بارتفاع معدل الامان وبالاخص للمرضى من كبار السن ومرضى القلب والسكر حيث تجنبهم التخدير الكامل وبعض المضاعفات الشائعة لجراحة استئصال البروستات التقليدية مثل التهاب المثانة او نزيف ما بعد العملية، كماتجنبهم الام الجراحة بالاضافة الى الاستشفاء السريع.
والقسطرة التي يتم اجراؤها عن طريق التخدير الموضعي هى أنبوب بلاستيكى رفيع يتم ادخاله من خلال فتحة صغيرة في الشريان الرئيسي باعلى الفخذ (مثل قسطرة القلب)، ويتم حقن صبغة ملونة لتوضيح شرايين منطقة الحوض المغذية للجزء المتخضم من البروستات عن طريق التصوير بالاشعة ثم توجيه قسطرة صغيرة الى هذه الشرايين لغلقها عن طريق الحبيبات الطبية الخاصة. ويؤدي انقطاع الدم عن الجزء المتضخم في البروستات الى ضموره وتراجع الأعراض المرضية وبالأخص أعراض انسداد مجري البول.
وقد اظهرت الابحاث والدراسات الطبية المبدئية على هذه التقنية نسبة نجاح تقنية عالية تصل الى اكثر من 90٪ من الحالات وصغر في حجم البروستات يصل الى حوالي 30% من الحجم قبل القسطرة وتحسن في الأعراض البولية مابين 75-80% من المرضى على المدى المتوسط مع انخفاض في المضاعفات والاعراض الجانبية. وقد أشارت هذه الدراسات الى ان النتائج الايجابية تكون ملاحظة اذا مازاد حجم البروستات عن 80 جراما وفي اعمار المرضى الاقل من 70 سنة حيث انه مع تقدم العمر يصعب ادخال القسطرة في اوعية الحوض نتيجة لتصلب الشرايين.
وهنا أشير الى عدد من النقاط المهمة من واقع متابعة هذه الدراسات الطبية المنشورة يجدر تنبيه القارئ الكريم عنها خاصة ممن اطلع على بعض الكتابات الصحفية المنشورة محليا عنها والتي تشير الى جزء من منافع هذه الطريقة دون التطرق الكامل لما لها وماعليها. ومن أهم ما أود التنويه عنه مايلي:
- يجب التنبيه الى وجود تفاوت كبير في الجانب التشريحي للشرايين المغذية للبروستات والتي قد تختلف من شخص الى اخر بالإضافة الى صغر تلك الشرايين مما يجعل من التدخل بالقسطرة الإشعاعية لقفل تلك الشرايين امرا فيه تحد كبير للطبيب المعالج (المقصود هنا طبيب الأشعة التداخلية) وهو مايصعب من عملية اقفال تلك الشرايين على جانبي البروستات ويتضح ذلك من ان جزءا من الرجال الذين خضعوا للقسطرة تم اقفال جهة واحدة لهم فقط بدلا من الجهتين كما في المدونات الطبية المنشورة عن هذه الطريقة وهو مايضعف الفائدة الكاملة لمبدأ اغلاق التروية للجزء المتضخم من البروستات والتي يجب ان تتم من الجانبين.
- من واقع هذه الدراسات لم يتضح وبشكل قاطع ان نجاح عملية تقفيل شرايين البروستات يتناسب مع تحسن الأعراض البولية او بمعنى اخر لم يتضح ما اذا كان النجاح التقني في اجراء القسطرة يتوافق مع النجاح الاكلينيكي في تحسن الأعراض.
- الدراسات المنشورة عن هذه التقنية الى وقت كتابة هذا المقال محدودة جدا واكثرها تم اجراؤه على حالات فردية او حالات محدودة العدد وأحادية المكان، وفي العرف الطبي يحد هذا الشيء من فكرة قبول هذه التقنية او تعميمها بشكل واسع قبل اجراء المزيد من الدراسات والأبحاث المحكمة وفي اكثر من مكان وعلى شريحة اكبر من المرضى مع متابعة نتائجها على المدى البعيد ومقارنة فعاليتها ومميزاتها بالمتوافر حاليا من التقنيات العلاجية الأخرى قبل الحكم عليها بالقبول او الرفض، وهو الشيء الذي اوصت به جمعية اطباء الأشعة التداخلية في اجتماعها السابع والثلاثين العام الفائت.
- مع محدودية الآثار الجانبية والمضاعفات المنشورة عن هذه التقنية لعلاج تضخم البروستات الا انه ومن الناحية النظرية ومع التسليم بأنه امر نادر الحدوث فإن اقفال الشريان الخاطئ قد يحدث آثارا بالغة على الأعضاء الأخرى المحيطة بالبروستات، مثل المستقيم والمثانة والعضو الذكري، وقد أشارت احد البحوث المنشورة الى حدوث نخر في جدار المثانة (حالة موت وتحلل ينتج عنه فقد جزء من جدار المثانة البولية) لدى احد المرضى المعالجين بهذه الطريقة وفي بحث اخر حدث تقرح في جدار المستقيم.
- يجب ملاحظة أن الأعراض البولية الناتجة من اضطرابات البروستات او اعتلالات المثانة متقاربة الى حد كبير، وهو الأمر الذي يؤكد أهمية مراجعة طبيب المسالك البولية المختص لتحديد سبب الأعراض البولية واختيار العلاج المناسب وهو الشيء الذي لا يستطيع القيام به على الوجه الأكمل اي طبيب آخر بما فية مختص الأشعة.
وكنتيجة لما ذكر اعلاه ومع ان هذه التقنية واعدة لاسيما في محدودية التدخل الطبي على جسم المريض ومعدل السلامة المرتفع على المدى القريب الا انها يجب ان تعتبر تقنية مبدئية وفي مراحل التجارب البحثية ولا يجب تعميمها بشكل واسع الا بعد التأكد من فعاليتها وقياس الآثار الجانبية الملحقة بها على المدى البعيد.
الرياض
العلاج بالقسطرة الإشعاعية تقنية واعدة لا تزال في التجارب البحثية
د. صالح بن صالح
تضخم البروستات الحميد يحدث عند الرجال عادة بعد سن الأربعين ويؤدي إلى تضييق بطيء في مجرى البول مسبباً صعوبة في التبول، وهناك إحصائيات عالمية تشير الى أن تضخم البروستات يصيب الملايين من الرجال الذين تجاوزوا 50 سنة من العمر وبنسبة تصل الى حوالي 40% بعد سن الستين و90% بعد سن الخامسة والثمانين. ومع التقدم الطبي الهائل في المعالجات الطبية بالعقاقير لهذا الاعتلال الا ان نسبة من الرجال ينتهي بهم الحال الى التدخل الجراحي اما نتيجة لفشل المعالجة الدوائية في الحد من الأعراض البولية او نتيجة لحدوث مضاعفات مرتبطة بضعف تدفق البول او بسبب رغبة البعض الاستغناء عن تناول العقاقير المعالجة لهذه الحالة. وقد نتج عن التقدم الطبي التقني السريع دخول العديد من التقنيات العلاجية الحديثة والتي يلجأ لها عند فشل الجانب الدوائي وبعضها يتم بواسطة التخدير الموضعي عن طريق جراح المسالك البولية، وفي الآونة الأخيرة كثر الحديث عن تقنية جديدة يتم اجراؤها عن طريق الأشعة التداخلية بالقسطرة، وقد رأينا ان تكون محور حديث هذا العدد من الصفحة الطبية لتنوير القارئ الكريم بما لها وماعليها.
وبنفس مبدأ عمليات القسطرة الإشعاعية لعلاج اورام الرحم الليفية تقوم فكرة هذه الطريقة في علاج تضخم البروستات الحميد والتي نشر اول وصف لها عام 2008م، حيث يتم إغلاق الشرايين المغذية للغدة عن طريق حقن حبيبات طبية صغيرة بالقسطرة لسد التروية للجزء المتصخم في البروستات مما يساعد علي ضمور هذا التضخم وتراجع الاعراض المرضية. ويتميز العلاج عن طريق الحقن بالقسطرة التداخلية (مثل كل العمليات التي تتم عن طريق القسطرة العلاجية) بارتفاع معدل الامان وبالاخص للمرضى من كبار السن ومرضى القلب والسكر حيث تجنبهم التخدير الكامل وبعض المضاعفات الشائعة لجراحة استئصال البروستات التقليدية مثل التهاب المثانة او نزيف ما بعد العملية، كماتجنبهم الام الجراحة بالاضافة الى الاستشفاء السريع.
والقسطرة التي يتم اجراؤها عن طريق التخدير الموضعي هى أنبوب بلاستيكى رفيع يتم ادخاله من خلال فتحة صغيرة في الشريان الرئيسي باعلى الفخذ (مثل قسطرة القلب)، ويتم حقن صبغة ملونة لتوضيح شرايين منطقة الحوض المغذية للجزء المتخضم من البروستات عن طريق التصوير بالاشعة ثم توجيه قسطرة صغيرة الى هذه الشرايين لغلقها عن طريق الحبيبات الطبية الخاصة. ويؤدي انقطاع الدم عن الجزء المتضخم في البروستات الى ضموره وتراجع الأعراض المرضية وبالأخص أعراض انسداد مجري البول.
وقد اظهرت الابحاث والدراسات الطبية المبدئية على هذه التقنية نسبة نجاح تقنية عالية تصل الى اكثر من 90٪ من الحالات وصغر في حجم البروستات يصل الى حوالي 30% من الحجم قبل القسطرة وتحسن في الأعراض البولية مابين 75-80% من المرضى على المدى المتوسط مع انخفاض في المضاعفات والاعراض الجانبية. وقد أشارت هذه الدراسات الى ان النتائج الايجابية تكون ملاحظة اذا مازاد حجم البروستات عن 80 جراما وفي اعمار المرضى الاقل من 70 سنة حيث انه مع تقدم العمر يصعب ادخال القسطرة في اوعية الحوض نتيجة لتصلب الشرايين.
وهنا أشير الى عدد من النقاط المهمة من واقع متابعة هذه الدراسات الطبية المنشورة يجدر تنبيه القارئ الكريم عنها خاصة ممن اطلع على بعض الكتابات الصحفية المنشورة محليا عنها والتي تشير الى جزء من منافع هذه الطريقة دون التطرق الكامل لما لها وماعليها. ومن أهم ما أود التنويه عنه مايلي:
- يجب التنبيه الى وجود تفاوت كبير في الجانب التشريحي للشرايين المغذية للبروستات والتي قد تختلف من شخص الى اخر بالإضافة الى صغر تلك الشرايين مما يجعل من التدخل بالقسطرة الإشعاعية لقفل تلك الشرايين امرا فيه تحد كبير للطبيب المعالج (المقصود هنا طبيب الأشعة التداخلية) وهو مايصعب من عملية اقفال تلك الشرايين على جانبي البروستات ويتضح ذلك من ان جزءا من الرجال الذين خضعوا للقسطرة تم اقفال جهة واحدة لهم فقط بدلا من الجهتين كما في المدونات الطبية المنشورة عن هذه الطريقة وهو مايضعف الفائدة الكاملة لمبدأ اغلاق التروية للجزء المتضخم من البروستات والتي يجب ان تتم من الجانبين.
- من واقع هذه الدراسات لم يتضح وبشكل قاطع ان نجاح عملية تقفيل شرايين البروستات يتناسب مع تحسن الأعراض البولية او بمعنى اخر لم يتضح ما اذا كان النجاح التقني في اجراء القسطرة يتوافق مع النجاح الاكلينيكي في تحسن الأعراض.
- الدراسات المنشورة عن هذه التقنية الى وقت كتابة هذا المقال محدودة جدا واكثرها تم اجراؤه على حالات فردية او حالات محدودة العدد وأحادية المكان، وفي العرف الطبي يحد هذا الشيء من فكرة قبول هذه التقنية او تعميمها بشكل واسع قبل اجراء المزيد من الدراسات والأبحاث المحكمة وفي اكثر من مكان وعلى شريحة اكبر من المرضى مع متابعة نتائجها على المدى البعيد ومقارنة فعاليتها ومميزاتها بالمتوافر حاليا من التقنيات العلاجية الأخرى قبل الحكم عليها بالقبول او الرفض، وهو الشيء الذي اوصت به جمعية اطباء الأشعة التداخلية في اجتماعها السابع والثلاثين العام الفائت.
- مع محدودية الآثار الجانبية والمضاعفات المنشورة عن هذه التقنية لعلاج تضخم البروستات الا انه ومن الناحية النظرية ومع التسليم بأنه امر نادر الحدوث فإن اقفال الشريان الخاطئ قد يحدث آثارا بالغة على الأعضاء الأخرى المحيطة بالبروستات، مثل المستقيم والمثانة والعضو الذكري، وقد أشارت احد البحوث المنشورة الى حدوث نخر في جدار المثانة (حالة موت وتحلل ينتج عنه فقد جزء من جدار المثانة البولية) لدى احد المرضى المعالجين بهذه الطريقة وفي بحث اخر حدث تقرح في جدار المستقيم.
- يجب ملاحظة أن الأعراض البولية الناتجة من اضطرابات البروستات او اعتلالات المثانة متقاربة الى حد كبير، وهو الأمر الذي يؤكد أهمية مراجعة طبيب المسالك البولية المختص لتحديد سبب الأعراض البولية واختيار العلاج المناسب وهو الشيء الذي لا يستطيع القيام به على الوجه الأكمل اي طبيب آخر بما فية مختص الأشعة.
وكنتيجة لما ذكر اعلاه ومع ان هذه التقنية واعدة لاسيما في محدودية التدخل الطبي على جسم المريض ومعدل السلامة المرتفع على المدى القريب الا انها يجب ان تعتبر تقنية مبدئية وفي مراحل التجارب البحثية ولا يجب تعميمها بشكل واسع الا بعد التأكد من فعاليتها وقياس الآثار الجانبية الملحقة بها على المدى البعيد.
الرياض