الابتكارات الحديثة في العلاج الإشعاعي وأورام الرأس والرقبة
الابتكارات الحديثة في العلاج الإشعاعي وأورام الرأس والرقبة
د. إيهاب محمد خليل عبدالرحمن
العلاج الإشعاعي الامتثالي ثلاثي الأبعاد (3-D Conformal Radiotherapy): هو توجيه الحزم الاشعاعية العلاجية من أشعة إكس (X-ray) ذات الطاقة العالية (مليون فولت) للقضاء على الخلايا السرطانية / الورم مع العمل على تقليل الجرعة الاشعاعية للأنسجة المحيطة بالورم ومن ثمَ زيادة القدرة على القضاء على الورم مع الحفاظ على عدم تجاوز الجرعة العلاجية للأنسجة الحية لزيادة قدرتها على التعافي وتقليل نسبة المضاعفات بها.
أساسيات وأهداف العلاج ثلاثي الأبعاد:
* تبدأ عملية العلاج الإشعاعي بتثبيت المريض على طاولة العلاج باستخدام أقنعة وأجهزة لضمان عدم حركة المريض أثناء العلاج بالأشعة، يتم تصوير المريض على المحاكي المقطعي في نفس الوضع العلاجي ثم تدمج فحوص الأشعات التشخيصية (أشعة مقطعية، رنين مغناطيسي، أشعة بوزيترون) في جهاز التخطيط العلاجي ثم يأتي دور الطبيب المعالج في تحديد ورسم الورم والأحجام العلاجية الإكلينيكية والتخطيطية المختلفة، وتعيين الأنسجة الحية المحيطة بالورم المراد حمايتها لضمان عدم زيادة الجرعة الاحتمالية ومن ثمَ تقليل نسبة حدوث مضاعفات.
* ثم يأتي دور الفيزيائي الطبي لوضع الخطة العلاجية وحساب الجرعة الخاصة بالمريض وبعد التأكد من توجيه الحزم الإشعاعية للورم دون تخطى الجرعات الاحتمالية للأنسجة الحية يتم تطبيق الخطة العلاجية بعد موافقة الطبيب المعالج.
* والهدف الرئيسي من العلاج الإشعاعي ثلاثي الأبعاد هو العمل على تكثيف الجرعة العلاجية عن طريق توجيه الحزم الإشعاعية باستخدام حقول علاجية متعددة لوصول جرعة متجانسة للحجم المراد علاجه مع تقليل الجرعة العلاجية للأنسجة المحيطة بالورم إلى أقل جرعة ممكنة للحفاظ على وظائفها الحيوية ومن ثمَ تحسين نوعية حياة المرضى.
للعلاج الإشعاعي دور هام في علاج الأورام، ولزيادة فرص الشفاء يستوجب التقليل من المضاعفات، ولقد تم تطوير طرق العلاج الاشعاعي لتفادي الأخطاء في إعداد المريض للعلاج اليومي وحركة المريض أثناء العلاج مع تعديل الخطة العلاجية بناءً على التغيرات الظاهرية / التشريحية للمريض من انخفاض في الوزن أو تغير في حجم الورم الناتج عن الاستجابة للعلاج ومن أبرزها:
1- العلاج الإشعاعي المكثف التضمين ((IMRT-Rapid arc VMAT-Tomotherapy)) في علاج أورام الرأس والرقبة، أورام الثدي وأورام البروستاتا. وقد أثبتت الدراسات أنه باستخدام هذه التقنية الحديثة ارتفع معدل السيطرة على الورم موضعياً من 80 90 % وانخفض معدل إصابة الغدد اللعابية ومن ثمَ الحفاظ على اللعاب وما يمثله من أهمية في بداية عملية الهضم والحفاظ على الأسنان من التسوس، وعدم زيادة الجرعة الإشعاعية للحبل الشوكي، جذع المخ، الجهاز البصري، البلعوم، المريء وقوقعة الأذن الداخلية في مرضى الرأس والرقبة. أما بالنسبة لمرضى الثدي فقد أثبتت الدراسات انخفاض الجرعة للرئة والقلب والثدي الآخر عند استخدام هذه التقنية. وبالنسبة لمرضى سرطان البروستاتا فقد ثبت فاعلية هذه التقنية في زيادة معدل الشفاء من81 -92 % للمراحل المبكرة من سرطان البروستاتا وتقليل نسبة النزيف الشرجي من 17 إلى 3 %.
2- العلاج الإشعاعي الموجه بالصورة (IGRT) مثال:علاج أورام الرئة، وهذه التقنية من العلاج تعتمد على التصوير المتحرك للحجم المعالج يوميا لضمان توجيه الجرعة العلاجية للورم دون الأنسجة الحية، وهذا النوع يتيح للأطباء المعالجين متابعة الورم مع حركة التنفس. وقد أثبتت الدراسات الحديثة انخفاض معدل الالتهاب الرئوي الحاد عند تطبيق هذه التقنية فى العلاج.
2- العلاج الإشعاعي المجسم للجسم (SBRT- Cyberknife) وبخاصة الأورام القريبة من الحبل الشوكى لضمان عدم زيادة الجرعة الاحتمالية للحبل الشوكي لتقليل نسبة حدوث تلف بالأعصاب.
مما سبق ذكره فالابتكارات الحديثة في العلاج الاشعاعى أدت إلى الدقة في تحديد، تخطيط، وتطبيق الخطة العلاجية، لذا فالحرص على التقدم المستمر في أي من هذه الأوجه سيؤدى إلى تحسُن في نتائج العلاج وانخفاض في معدلات الوفاة.
أورام الرأس والرقبة
أورام الرأس والرقبة تبدأ عادة نتيجة لخلل في الجينات على مستوى الخلايا المبطنة للأغشية المخاطية يؤدى إلى تكاثر وانقسام سريع انتهاء» بتكوين نسيج سرطاني يتبعه تورم. على الرغم من أن أورام الرأس والرقبة تمثل وبحسب تقرير السجل السعودي للأورام الصادر في عام 2008 ما يقرب من 5 % من إجمالي الأورام في المملكة وعالمياً حوالي 4٪ من الأورام، بمعدل 48.000 حالة جديدة سنويا ومعدل وفاة يقارب 25%، إلا أنها تمثل تحديا للمرضى والفريق الطبي المعالج: كونها تنشأ في منطقة صغيرة من الجسم (الرأس والرقبة) ولكنها منطقة هامة جدا من الناحية الفسيولوجية لاحتوائها على أماكن وأعضاء ضرورية ذات وظائف شديدة الأهمية مثل : حاسة الشم والتذوق، مجرى التنفس والتغذية وعضُوي الكلام والتواصل الاجتماعي (اللسان والحنجرة) وعضلات الوجه المسئولة عن حركات التعبير والتفاعلات.
من أهم أسباب حدوث أورام الرأس والرقبة التبغ والكحول، وهما من أخطر العوامل المتسببة في حدوث ما يقرب من 75% من أورام الرأس والرقبة، كما تتأثر نتائج الشفاء بالسلب وتزداد الأعراض الجانبية الحادة طوال فترة العلاج إذا استمرر المريض في التدخين. كما أثبتت بعض الدراسات العلمية العلاقة الوطيدة بين استخدام مرضى الرأس والرقبة لمادة الشمَة (المنتشر استخدامها في جنوب المملكة العربية السعودية) وأورام الفم. لذا لزم التنويه على أن الامتناع عن التدخين أو استخدام الشمَة أو شرب الكحول من أهم طرق الوقاية من حدوث أورام الرأس والرقبة.
الفيروسات وأورام الرأس والرقبة: بدأت دراسة العلاقة بين فيروس ايبشتين بار EBV (Ebstien-Barr Virus ) ودوره فى سرطان البلعوم الأنفي (NPC) منذ ثلاثة عقود وقد أحرزت الدراسات تقدما كبيرا في هذا المجال حيث أثبتت إحدى الدراسات الاكلينيكية أن معدل انخفاض مستوى الفيروس بالدم مؤشراً على نجاح العلاج.
الدور المحتمل للفيروس الورم الحليمي البشري(Human Papilloma Virus) HPV في الرأس والرقبة اجتذب اهتمام العلماء حيث أثبتت الدراسات أنه تم العثور عليه في أورام الفم والبلعوم الفمى (اللوزة، واللسان) بنسبة عالية نسبيا والتي تحدث في بعض المرضى مع عدم وجود تاريخ للتدخين أو شرب الخمور. وقد ثبت علميا أن المرضى المصابين بهذا الفيروس كانت لهم فرص شفاء أعلى من مثليهم من المرضى بعد العلاج الاشعاعى والكيماوي.
أعراض أورام الرأس والرقبة تشتمل على: قرحة بالجلد الخارجي للوجه أو بالغشاء المخاطي للفم لا تلتئم، نزيف من الأنف أو الفم، تغير في نبرة الصوت، صعوبة في البلع، تضخم بالغدد الليمفاوية بالرقبة، ضعف بالسمع، ألم بالرأس وشلل بأعصاب العين في بعض الحالات المتأخرة.
يستلزم علاج أورام الرأس والرقبة فريقا طبيا متعدد التخصصات، متكاملا من أقسام الجراحة، العلاج الاشعاعي، العلاج الكيماوي، علاج الأسنان، قسم التخاطب والتغذية وقسم العناية التلطيفية لعلاج الألم.
اعتمادا على الموقع، الحجم، ونمط نمو الورم موضعياً وانتشار الورم من عدمه يتم اختيار العلاج المناسب، المتكامل، الأمثل مع الاهتمام بعدم التشويه والعمل على عدم تدهور نوعية الحياة للمريض، ومن ثم تحسين نتائج العلاج من حيث البقاء على قيد الحياة.
العلاج الجراحي: يعتبر الاستئصال الجراحي الحل الأمثل لمعظم حالات الرأس والرقبة حيث يتم استئصال الورم والغدد الليمفاوية المصابة .
العلاج الاشعاعي: يستخدم العلاج الاشعاعي فقط في المراحل الأولى من أورام الجلد والحنجرة للحفاظ على المظهر الخارجي للمريض في حالات أورام الجلد والحفاظ على خاصية التحدث عن طريق علاج أورام الأحبال الصوتية بالحنجرة فى المرحلة الأولى والثانية. يستخدم العلاج الاشعاعي في مراحل ما بعد الاستئصال الجراحي في الحالات المتقدمة موضعيا متزامنا مع العلاج الكيماوي. يستخدم العلاج الاشعاعي مع العلاج الكيماوي فى أورام البلعوم الأنفي، بلعوم الفم، وبلعوم الحنجرة .
المتابعة الدورية بعد الأنتهاء من العلاج لمراقبة الورم ضرورية، وإعادة تأهيل المرضى بشكل جيد أمر ضروري للحصول على أعلى نسبة للشفاء مع تقليل المضاعفات الوظيفية.
المصدر: صحيفة الرياض
د. إيهاب محمد خليل عبدالرحمن
العلاج الإشعاعي الامتثالي ثلاثي الأبعاد (3-D Conformal Radiotherapy): هو توجيه الحزم الاشعاعية العلاجية من أشعة إكس (X-ray) ذات الطاقة العالية (مليون فولت) للقضاء على الخلايا السرطانية / الورم مع العمل على تقليل الجرعة الاشعاعية للأنسجة المحيطة بالورم ومن ثمَ زيادة القدرة على القضاء على الورم مع الحفاظ على عدم تجاوز الجرعة العلاجية للأنسجة الحية لزيادة قدرتها على التعافي وتقليل نسبة المضاعفات بها.
أساسيات وأهداف العلاج ثلاثي الأبعاد:
* تبدأ عملية العلاج الإشعاعي بتثبيت المريض على طاولة العلاج باستخدام أقنعة وأجهزة لضمان عدم حركة المريض أثناء العلاج بالأشعة، يتم تصوير المريض على المحاكي المقطعي في نفس الوضع العلاجي ثم تدمج فحوص الأشعات التشخيصية (أشعة مقطعية، رنين مغناطيسي، أشعة بوزيترون) في جهاز التخطيط العلاجي ثم يأتي دور الطبيب المعالج في تحديد ورسم الورم والأحجام العلاجية الإكلينيكية والتخطيطية المختلفة، وتعيين الأنسجة الحية المحيطة بالورم المراد حمايتها لضمان عدم زيادة الجرعة الاحتمالية ومن ثمَ تقليل نسبة حدوث مضاعفات.
* ثم يأتي دور الفيزيائي الطبي لوضع الخطة العلاجية وحساب الجرعة الخاصة بالمريض وبعد التأكد من توجيه الحزم الإشعاعية للورم دون تخطى الجرعات الاحتمالية للأنسجة الحية يتم تطبيق الخطة العلاجية بعد موافقة الطبيب المعالج.
* والهدف الرئيسي من العلاج الإشعاعي ثلاثي الأبعاد هو العمل على تكثيف الجرعة العلاجية عن طريق توجيه الحزم الإشعاعية باستخدام حقول علاجية متعددة لوصول جرعة متجانسة للحجم المراد علاجه مع تقليل الجرعة العلاجية للأنسجة المحيطة بالورم إلى أقل جرعة ممكنة للحفاظ على وظائفها الحيوية ومن ثمَ تحسين نوعية حياة المرضى.
للعلاج الإشعاعي دور هام في علاج الأورام، ولزيادة فرص الشفاء يستوجب التقليل من المضاعفات، ولقد تم تطوير طرق العلاج الاشعاعي لتفادي الأخطاء في إعداد المريض للعلاج اليومي وحركة المريض أثناء العلاج مع تعديل الخطة العلاجية بناءً على التغيرات الظاهرية / التشريحية للمريض من انخفاض في الوزن أو تغير في حجم الورم الناتج عن الاستجابة للعلاج ومن أبرزها:
1- العلاج الإشعاعي المكثف التضمين ((IMRT-Rapid arc VMAT-Tomotherapy)) في علاج أورام الرأس والرقبة، أورام الثدي وأورام البروستاتا. وقد أثبتت الدراسات أنه باستخدام هذه التقنية الحديثة ارتفع معدل السيطرة على الورم موضعياً من 80 90 % وانخفض معدل إصابة الغدد اللعابية ومن ثمَ الحفاظ على اللعاب وما يمثله من أهمية في بداية عملية الهضم والحفاظ على الأسنان من التسوس، وعدم زيادة الجرعة الإشعاعية للحبل الشوكي، جذع المخ، الجهاز البصري، البلعوم، المريء وقوقعة الأذن الداخلية في مرضى الرأس والرقبة. أما بالنسبة لمرضى الثدي فقد أثبتت الدراسات انخفاض الجرعة للرئة والقلب والثدي الآخر عند استخدام هذه التقنية. وبالنسبة لمرضى سرطان البروستاتا فقد ثبت فاعلية هذه التقنية في زيادة معدل الشفاء من81 -92 % للمراحل المبكرة من سرطان البروستاتا وتقليل نسبة النزيف الشرجي من 17 إلى 3 %.
2- العلاج الإشعاعي الموجه بالصورة (IGRT) مثال:علاج أورام الرئة، وهذه التقنية من العلاج تعتمد على التصوير المتحرك للحجم المعالج يوميا لضمان توجيه الجرعة العلاجية للورم دون الأنسجة الحية، وهذا النوع يتيح للأطباء المعالجين متابعة الورم مع حركة التنفس. وقد أثبتت الدراسات الحديثة انخفاض معدل الالتهاب الرئوي الحاد عند تطبيق هذه التقنية فى العلاج.
2- العلاج الإشعاعي المجسم للجسم (SBRT- Cyberknife) وبخاصة الأورام القريبة من الحبل الشوكى لضمان عدم زيادة الجرعة الاحتمالية للحبل الشوكي لتقليل نسبة حدوث تلف بالأعصاب.
مما سبق ذكره فالابتكارات الحديثة في العلاج الاشعاعى أدت إلى الدقة في تحديد، تخطيط، وتطبيق الخطة العلاجية، لذا فالحرص على التقدم المستمر في أي من هذه الأوجه سيؤدى إلى تحسُن في نتائج العلاج وانخفاض في معدلات الوفاة.
أورام الرأس والرقبة
أورام الرأس والرقبة تبدأ عادة نتيجة لخلل في الجينات على مستوى الخلايا المبطنة للأغشية المخاطية يؤدى إلى تكاثر وانقسام سريع انتهاء» بتكوين نسيج سرطاني يتبعه تورم. على الرغم من أن أورام الرأس والرقبة تمثل وبحسب تقرير السجل السعودي للأورام الصادر في عام 2008 ما يقرب من 5 % من إجمالي الأورام في المملكة وعالمياً حوالي 4٪ من الأورام، بمعدل 48.000 حالة جديدة سنويا ومعدل وفاة يقارب 25%، إلا أنها تمثل تحديا للمرضى والفريق الطبي المعالج: كونها تنشأ في منطقة صغيرة من الجسم (الرأس والرقبة) ولكنها منطقة هامة جدا من الناحية الفسيولوجية لاحتوائها على أماكن وأعضاء ضرورية ذات وظائف شديدة الأهمية مثل : حاسة الشم والتذوق، مجرى التنفس والتغذية وعضُوي الكلام والتواصل الاجتماعي (اللسان والحنجرة) وعضلات الوجه المسئولة عن حركات التعبير والتفاعلات.
من أهم أسباب حدوث أورام الرأس والرقبة التبغ والكحول، وهما من أخطر العوامل المتسببة في حدوث ما يقرب من 75% من أورام الرأس والرقبة، كما تتأثر نتائج الشفاء بالسلب وتزداد الأعراض الجانبية الحادة طوال فترة العلاج إذا استمرر المريض في التدخين. كما أثبتت بعض الدراسات العلمية العلاقة الوطيدة بين استخدام مرضى الرأس والرقبة لمادة الشمَة (المنتشر استخدامها في جنوب المملكة العربية السعودية) وأورام الفم. لذا لزم التنويه على أن الامتناع عن التدخين أو استخدام الشمَة أو شرب الكحول من أهم طرق الوقاية من حدوث أورام الرأس والرقبة.
الفيروسات وأورام الرأس والرقبة: بدأت دراسة العلاقة بين فيروس ايبشتين بار EBV (Ebstien-Barr Virus ) ودوره فى سرطان البلعوم الأنفي (NPC) منذ ثلاثة عقود وقد أحرزت الدراسات تقدما كبيرا في هذا المجال حيث أثبتت إحدى الدراسات الاكلينيكية أن معدل انخفاض مستوى الفيروس بالدم مؤشراً على نجاح العلاج.
الدور المحتمل للفيروس الورم الحليمي البشري(Human Papilloma Virus) HPV في الرأس والرقبة اجتذب اهتمام العلماء حيث أثبتت الدراسات أنه تم العثور عليه في أورام الفم والبلعوم الفمى (اللوزة، واللسان) بنسبة عالية نسبيا والتي تحدث في بعض المرضى مع عدم وجود تاريخ للتدخين أو شرب الخمور. وقد ثبت علميا أن المرضى المصابين بهذا الفيروس كانت لهم فرص شفاء أعلى من مثليهم من المرضى بعد العلاج الاشعاعى والكيماوي.
أعراض أورام الرأس والرقبة تشتمل على: قرحة بالجلد الخارجي للوجه أو بالغشاء المخاطي للفم لا تلتئم، نزيف من الأنف أو الفم، تغير في نبرة الصوت، صعوبة في البلع، تضخم بالغدد الليمفاوية بالرقبة، ضعف بالسمع، ألم بالرأس وشلل بأعصاب العين في بعض الحالات المتأخرة.
يستلزم علاج أورام الرأس والرقبة فريقا طبيا متعدد التخصصات، متكاملا من أقسام الجراحة، العلاج الاشعاعي، العلاج الكيماوي، علاج الأسنان، قسم التخاطب والتغذية وقسم العناية التلطيفية لعلاج الألم.
اعتمادا على الموقع، الحجم، ونمط نمو الورم موضعياً وانتشار الورم من عدمه يتم اختيار العلاج المناسب، المتكامل، الأمثل مع الاهتمام بعدم التشويه والعمل على عدم تدهور نوعية الحياة للمريض، ومن ثم تحسين نتائج العلاج من حيث البقاء على قيد الحياة.
العلاج الجراحي: يعتبر الاستئصال الجراحي الحل الأمثل لمعظم حالات الرأس والرقبة حيث يتم استئصال الورم والغدد الليمفاوية المصابة .
العلاج الاشعاعي: يستخدم العلاج الاشعاعي فقط في المراحل الأولى من أورام الجلد والحنجرة للحفاظ على المظهر الخارجي للمريض في حالات أورام الجلد والحفاظ على خاصية التحدث عن طريق علاج أورام الأحبال الصوتية بالحنجرة فى المرحلة الأولى والثانية. يستخدم العلاج الاشعاعي في مراحل ما بعد الاستئصال الجراحي في الحالات المتقدمة موضعيا متزامنا مع العلاج الكيماوي. يستخدم العلاج الاشعاعي مع العلاج الكيماوي فى أورام البلعوم الأنفي، بلعوم الفم، وبلعوم الحنجرة .
المتابعة الدورية بعد الأنتهاء من العلاج لمراقبة الورم ضرورية، وإعادة تأهيل المرضى بشكل جيد أمر ضروري للحصول على أعلى نسبة للشفاء مع تقليل المضاعفات الوظيفية.
المصدر: صحيفة الرياض